曹東義師徒每日一講散記

馬京雪

      各位中醫(yī)同道，大家好：
       一技之長空中課堂，本周五晚上（2019年8月2日）由雷寶淳為大家講述《鄧鐵濤傳》——國醫(yī)大師鄧鐵濤訪談錄。

      本書由鄧老的徒弟曹東義教授整理編輯。

       本周五我們講的內(nèi)容是：
       第20節(jié). 中醫(yī)是以人為本的未來醫(yī)學
      醫(yī)學的未來將如何發(fā)展？中醫(yī)在未來醫(yī)學里占有什么地位？鄧老旁征博引，以事實為依據(jù)，結(jié)合宗教，文化，經(jīng)濟通過中西醫(yī)的理論，臨床效果對比，把中醫(yī)倡導的“仁心、仁術(shù)”，作為未來醫(yī)學的目標，主張“健康園將逐步取代醫(yī)院”，努力發(fā)展以人為本的未來醫(yī)學思想。
      偉大的科學家錢學森同志給電影《51號兵站》中“小老大”梁洪的原形——呂炳奎的復信中說到：“醫(yī)學的方向是中醫(yī)，不是西醫(yī)，西醫(yī)也要走到中醫(yī)的道路上來�！� 中醫(yī)可能引起醫(yī)學革命，而醫(yī)學革命可能引起整個科學革命�！�
      讓我們一起期待雷寶淳的分享，歡迎批評指正。http://www.ynjkcy.com/dttz
    祝賀雷寶淳為大家講述《鄧鐵濤傳》——國醫(yī)大師鄧鐵濤訪談錄成功！他和大家一起討論走近國醫(yī)大師鄧鐵濤先生，感受大家魅力.學習鄧老主張的“ 中醫(yī)是以人為本的未來醫(yī)學”。
    2004年11月,廣東中醫(yī)藥大學舉辦的“鄧鐵濤學術(shù)思想國際研討會”順利召開。當時有來自12個國家和地區(qū)的近300名代表，齊聚廣州航海大酒店，大家一起聆聽了鄧老做的《中醫(yī)與未來醫(yī)學》的主題演講。國家中醫(yī)藥管理局副局長吳剛、廣東省副省長許德立等領(lǐng)導出席了會議。
這是以研究鄧鐵濤先生的學術(shù)思想為主題的第二次研討會。第一次的研討會是在2001年10月28日，由中國中醫(yī)藥學會、廣州中醫(yī)藥大學主辦，在北京的人民大會堂聯(lián)合舉行“全國著名老中醫(yī)鄧鐵濤教授學術(shù)思想研討會”。全國人大鐵木爾·達瓦買提、彭佩云副委員長，衛(wèi)生部副部長兼國家中醫(yī)藥管理局局長佘靖、廣東省副省長李蘭芳等領(lǐng)導和300多位代表出席了會議。這是中醫(yī)的盛會，而不是鄧鐵濤先生個人光榮。
鄧老說，未來的醫(yī)學，應(yīng)該“養(yǎng)生重于治病”。中醫(yī)有句格言“上工治未病”。 這是一個重要的指導思想，它包括未病先防，已病早治，重點在于防病。西方醫(yī)學也很重視預(yù)防，講衛(wèi)生。兩者相比較，西醫(yī)是消極的，中醫(yī)是較為積極的。西醫(yī)的預(yù)防講外部的防御，如絕對無菌、消毒，而中醫(yī)比較重視發(fā)揮人的能動作用，發(fā)揮人的抵抗作用。中醫(yī)養(yǎng)生學，有幾千年的積淀，內(nèi)容十分豐富。未來醫(yī)學必將把養(yǎng)生放在最重要的地位。富如美國，也支持不了日益增長的天文數(shù)字般的醫(yī)療開支。一個高血壓病人必須天天服藥，藥物有副作用，便要不斷更換新藥，新藥新價格，價格越來越高，這才符合生財之道。中醫(yī)的養(yǎng)生術(shù)、導引術(shù)既能防病又能治病。
鄧鐵濤先生說，假如能夠發(fā)明一種藥物，只要吃一片就可以“根治高血壓”，這樣的好藥，資本主義制藥企業(yè)是不會支持的，因為不符合生財之道。根據(jù)現(xiàn)代的生產(chǎn)力，在合理的制度下，一個成年人每周工作5天，每年工作8個月，大概已足夠了。一年分兩段，半年工作4個月，兩個月是養(yǎng)生、娛樂、體育、美術(shù)及其它自己喜愛的，毫無憂慮與壓力地愿意干什么就干什么，這樣一來人的健康與壽命一定會更美好。人的欲望是無窮的，因此仍要靠中醫(yī)的養(yǎng)生理論去教育那些縱欲無度的亞健康者。
鄧老的構(gòu)想很美好。他設(shè)想的“未來醫(yī)學之路”是這樣說的：醫(yī)學不僅僅只有重視微觀的西醫(yī)才是唯一的醫(yī)學科學，立足于宏觀的中醫(yī)學也是科學。對SARS的防治，西醫(yī)千方百計用電子顯微鏡抓到“冠狀病毒”，然后再找尋防治之法，目的在于殺滅病毒。中醫(yī)則根據(jù)時間、氣候環(huán)境、病邪的屬性、個體差異、證候表現(xiàn)進行辨證論治，針對時、地、人這一宏觀現(xiàn)象進行預(yù)防與治療。事實證明中醫(yī)防治SARS效果勝于西醫(yī)，已可定論。中醫(yī)用藥物預(yù)防，其優(yōu)勢相當明顯。
按照中醫(yī)的診治模式，就能走出一條與西醫(yī)完全不同的道路來。
鄧老說，重癥肌無力，西醫(yī)研究了上百年，是從微觀著手，可謂已夠深入，并能做出動物模型。治療方法也不少，認為切除胸腺是一張王牌，但其總的效果，多數(shù)治療只能達到緩解之目的，仍然會反復發(fā)作，能根治者很少。中醫(yī)對此病之研究才40多年，我們沒有走按神經(jīng)學說研究的路。按中醫(yī)理論進行研究，我們的結(jié)論認為是“脾胃虛損，五臟相關(guān)”。我們的經(jīng)驗是：凡病程短又沒有用過吡啶斯的明、激素、胸腺切除等西醫(yī)治法的患者最好醫(yī)治，更易達到根治的目的。
在這個疾病的診治問題上，鄧老解決了現(xiàn)代西醫(yī)無法解決的世界難題。

馬京雪

        今天晚上（2019年8月3日）“一技之長空中課堂"由王群才講述《國醫(yī)大師·朱良春》，內(nèi)容包括：
        第七節(jié)   ：痹癥雖頑固，良藥有奇功
         第二章：方藥心得
          第一節(jié)：用藥心法第一小節(jié)中藥用量與作用之關(guān)系。
          屆時我們與王群才共同學習具體內(nèi)容！http://www.ynjkcy.com/gydszlc
       祝賀王群才講述《國醫(yī)大師·朱良春》成功！他和大家一起走近國醫(yī)大師朱良春先生，感受大家風范。朱老診治痹癥有獨特的成就，他使用方藥的心得不保守，值得大家學習。
      朱良春先生行醫(yī)治病七十多年，對于許多疾病都有很深入的研究、發(fā)明，我們難于枚舉，只好以某個疑難病癥為例，探討其學術(shù)成就，研究其學術(shù)思想。
痹證，尤其是類風濕性關(guān)節(jié)炎，不僅臨床上很常見，病程長，痛苦大，而且療效不夠理想，被公認為疑難病，也被稱為“不死的癌癥”。朱老對此病深有研究，不僅開發(fā)出系列有效成藥，可以供大家選用，而且針對該病的關(guān)鍵難點，他也毫不保守，多次在雜志上，在外出講學的過程之中，奉獻出來，供大家學習、參考。
朱老介紹說，中醫(yī)所說的痹證，實際上概括了現(xiàn)代醫(yī)學所說的風濕類疾病，以氣血痹阻不通為主要表現(xiàn)。朱老說：“疼痛是痹證最主要的癥狀之一，如果能夠迅速緩解疼痛，則患者信心增強，病情易趨緩解。根據(jù)疼痛的臨床表現(xiàn)，可分為風痛、寒痛、濕痛、熱痛、瘀痛，此五者只是各有側(cè)重，往往多是混雜證型，難以截然分開�！�
對于屬于行痹的“風痛”，朱老主張在辨治基礎(chǔ)上，輕者可以加用獨活，因本品確有鎮(zhèn)痛、抗炎、鎮(zhèn)靜、催眠之作用，用量以20～30g為佳，惟陰虛血燥者慎用，或伍以養(yǎng)陰生津之品，如當歸、生地、石斛等，始可緩其燥性。或用海風藤30～45g亦佳，以其善解游走性之疼痛。重證則宜選用蘄蛇，因其透骨搜風之力最強，乃“截風要藥”；不僅善于祛風鎮(zhèn)痛，而且具有促進營養(yǎng)神經(jīng)的磷質(zhì)產(chǎn)生之功，對拘攣、抽搐、麻木等癥有緩解改善作用；還能增強機體免疫功能，使抗原、抗體的關(guān)系發(fā)生改變，防止組織細胞進一步受損，促使痹證病情之穩(wěn)定，提高療效。以散劑效佳，每次2g，每日2次，如入煎劑需用8～10g。
對屬于痛痹的“寒痛”，朱老主張溫經(jīng)散寒，而止其痛。川烏、草烏、附子、細辛四味乃辛溫大熱之品，善于溫經(jīng)散寒，宣通痹閉，而解寒凝。川烏、草烏、附子均含烏頭堿，有大毒，一般炮制后用，生者應(yīng)酌減其量，并先煎1小時，以減其毒。
對屬于著痹的“濕痛”，朱老主張健脾化濕，參用溫陽之品。濕去絡(luò)通，其痛自已。常用生白術(shù)45g、蒼術(shù)15g、熟苡仁30g、制附子15g，具有佳效�；蛴勉@地風、千年健各30g，善祛風滲濕，疏通經(jīng)脈，以止疼痛。腫脹早期，朱老常用二妙、防己、澤瀉、澤蘭、土茯苓等。中后期則需參用化痰軟堅的半夏、南星、白芥子和消瘀剔邪的全蝎、水蛭、地鱉蟲、烏梢蛇等。此外，七葉蓮長于祛風除濕，活血行氣，消腫止痛，并有壯筋骨之效。又劉寄奴、蘇木、山慈姑均擅消骨腫，亦可選用。
對于風寒濕邪化熱之后的“熱痛”，朱老常用白虎加桂枝湯為主隨證加減，熱盛者加寒水石、黃芩、龍膽草；濕重者加蒼術(shù)、蠶砂；痛甚者加乳、沒、玄胡索、六軸子等。對于痹久血瘀的“瘀痛”，朱老認為常規(guī)用藥，恒難奏效。必須采取透骨搜絡(luò)、滌痰化瘀之品，始可搜剔深入經(jīng)隧骨骱之痰瘀，以蠲腫痛。而首選藥品，則以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蠶、地鱉蟲、天南星、白芥子等最為合拍。其中蟲類藥之殊效已為眾所周知，唯天南星之功，甚值一提：生天南星苦辛溫有毒，制則毒減，能燥濕化痰，祛風定驚，消腫散結(jié)，專走經(jīng)絡(luò)，善止骨痛，對各種骨關(guān)節(jié)疼痛，具有佳效�！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》之“治筋痿拘緩”，《開寶本草》之“除麻痹”，均已有所啟示。其用量制南星可用15～30g。

馬京雪

       今天晚上（2019年8月4日），由曹傳龍接著講《永遠的大道國醫(yī)》，他講的小標題是：一代醫(yī)家柳寶詒。
       柳寶詒（1842—1901），字谷孫，號冠群，江蘇江陰周莊人，為晚清著名醫(yī)家，傳世醫(yī)著有《溫熱逢源》（被收錄在《三三醫(yī)書》中）、《柳選四家醫(yī)案》、《柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》（被收錄在《吳中珍本醫(yī)籍四種》中）、《惜余醫(yī)案》、《柳致和堂丸散膏丹釋義》等。他為人和厚好學，年青時習儒，攻讀經(jīng)史子集，同治四年（1865）中秀才，光緒二年（1876年）任正紅旗官學教習，因見清政腐敗而棄儒攻醫(yī)。柳寶詒在溫病理論發(fā)展方面具有重要貢獻，特別是對伏氣溫病的病因、病機及其辨證論治有著獨到的見解，足補前輩所未及；并在醫(yī)案的輯評、藥物的制用及臨證方面經(jīng)驗豐富，足資后人學習借鑒。柳寶詒之所以取得了輝煌的醫(yī)學成就，名垂青史，這除了因他勤奮好學，博覽群書，文化功底深厚之外，那就是龍砂醫(yī)學濃郁的氛圍孕育了他、造就了他。當代國醫(yī)大師朱良春老先生稱贊說：“中華醫(yī)藥，博大精深；流派紛呈，各具優(yōu)勢；錫澄毗鄰，鐘靈毓秀；龍砂醫(yī)派，杏苑崛起；經(jīng)方膏方，五運六氣；岐黃萬代，懿歟盛哉�！痹谶@短短48字中，朱良春大師凝練了龍砂醫(yī)學的地域?qū)傩院彤a(chǎn)生的文化土壤以及主要學術(shù)特點，闡明了龍砂醫(yī)學流派的活態(tài)傳承現(xiàn)狀和美好發(fā)展前景，正是在這樣的濃厚醫(yī)學傳統(tǒng)氛圍之下，到了清代晚期孕育出了一代名醫(yī)柳寶詒。可見，要想學好中醫(yī)，更好地去傳承中醫(yī)，一個良好的學習氛圍是何等地重要呀！而今，中醫(yī)學之所以走向式微衰敗，特別是基層的中醫(yī)幾乎消亡殆盡，根本原因就是以往那種鄉(xiāng)鄉(xiāng)有中醫(yī)，村村有醫(yī)工，一根針，一把草，防治疾病的濃郁中醫(yī)學氛圍業(yè)已不復存在了；而變成了村村掛鹽水，孩子老生病，小病變大病，大病醫(yī)院治不了，千里尋找老中醫(yī)的情景。這是時代對中醫(yī)造成的悲哀！值得仁人志士們深思！這首小詩是：一代醫(yī)家柳寶詒，梅花香自苦寒來。博覽群書研岐黃，伏氣溫病做新解。http://www.ynjkcy.com/ddgy
       祝賀曹傳龍講述《永遠的大道國醫(yī)》成功！他和大家一起討論了清末醫(yī)家柳寶詒的學術(shù)成就。
       柳寶詒（1842—1901），一生醫(yī)著頗豐，著有《素問說意》、《溫熱逢源》、《柳選四家醫(yī)案》、
《惜余醫(yī)案》、《柳致和堂丸散膏丹釋義》、《惜余醫(yī)話》、《瘧痢逢源》等醫(yī)籍。其中《四家醫(yī)案》、《溫熱逢源》廣為流傳，其余各書，少見于市。
他主張，致和者，致力于醫(yī)，飲之太和也。積畢生之經(jīng)驗審定致和堂丸散膏丹，患者按癥試服，奏效如神。秘制柳柳寶詒氏圣濟大活絡(luò)丹、人參再造丹、保赤金丹等尤為著名。致和堂的滋補藥酒五加皮酒、玫瑰酒曾于1915年獲"巴拿馬萬國博覽會"銀獎。
       據(jù)說，柳致和堂膏滋藥自開設(shè)至今，從未間斷應(yīng)用傳統(tǒng)制作工藝制作膏滋藥。1956年公司合營"致和堂"改名為紅旗門市部，1980年恢復"致和堂"原名，多年來，經(jīng)過師徒相傳，不斷涌現(xiàn)出了一批全面掌握膏滋藥熬制工藝的高手，江蘇大眾醫(yī)藥連鎖有限公司有50多家藥店始終保持著用傳統(tǒng)工藝制作膏滋藥。目前最具代表性的有柳致和堂的蔣荷、沈進初等。
柳致和堂膏滋藥深受群眾歡迎，據(jù)統(tǒng)計，2006年大眾醫(yī)藥的膏滋藥銷量為3280料，中藥飲片銷量為30萬公斤。

馬京雪

     本周一（2019年8月5日），由馬京雪和大家一起學習《扁鵲文化與原創(chuàng)國醫(yī)》。
       本周我們學習的主要內(nèi)容是《金元學術(shù)爭鳴與虛損病機》（一）。
        仲景學說，經(jīng)過晉唐時期若隱若現(xiàn)的流傳，于宋代表現(xiàn)出明顯的振興，名家輩出，學說紛呈，逐漸形成傷寒學派。宋金元時期重視醫(yī)學理論研究，傷寒學術(shù)深入發(fā)展，仲景《傷寒論》倍受重視。
         敬請期待馬京雪的分享。http://www.ynjkcy.com/bqwh
        祝賀馬京雪講述《扁鵲文化與原創(chuàng)國醫(yī)》成功！他和大家一起學習了《金元學術(shù)爭鳴與虛損病機》的有關(guān)內(nèi)容。
        扁鵲論述損至脈，傳到后世，在《難經(jīng)》之中，就把損脈的病理機制轉(zhuǎn)化為虛損、損證了，成了一般不是遲脈的虛損病癥，并且與外感病的陽熱實證有所區(qū)別，這是一個逐漸轉(zhuǎn)化的過程，體現(xiàn)著學術(shù)進步的探索與艱難。金元時期，可以說是這樣轉(zhuǎn)化的一個關(guān)鍵時期。
       宋金元時期重視醫(yī)學理論研究，傷寒學術(shù)深入發(fā)展，仲景《傷寒論》倍受重視。朱肱《類證活人書》云：“傷寒諸家方論不一，獨伊尹、仲景之書猶六經(jīng)也，其余諸子百家時有一得，要之不可為法�！痹S叔微《傷寒發(fā)微論》也說：“論傷寒而不讀仲景書，猶為儒而不知有孔子六經(jīng)也�！本�已有尊經(jīng)稱圣之意。因當時傷寒家對于傷寒的概念，悉遵《傷寒例》所論，故宋金元傷寒著作中所論皆廣義傷寒。
關(guān)于宋金元時期傷寒學術(shù)的特點，曹東義讀研究生時曾有所探討。當時師從中國中醫(yī)研究院中國醫(yī)史文獻研究所著名文獻學家余瀛鰲研究員，余老出身于名中醫(yī)世家，家學淵源深厚；1955年畢業(yè)于上海第二醫(yī)學院，參加衛(wèi)生部第一期西醫(yī)學習中醫(yī)班，并拜名醫(yī)秦伯未為師，兼得中西醫(yī)之長。曾經(jīng)擔任中醫(yī)文獻學會主任委員，長期致力于中醫(yī)通治方的研究，主張辨證從簡，反對繁雜分型。
       在金元醫(yī)學爭鳴中，首先出現(xiàn)的是河間學派，其從外邪立論，深入研究運氣火熱病機。認為火熱為病最多，而時人執(zhí)《局方》香燥方藥療病和以溫熱藥治療外感熱病，為害甚大，因而倡導火熱病機，自制雙解散、涼膈散等辛涼散邪之方，大興于世。張子和受其從外邪立論和寒涼祛邪思想的影響，主張“百病皆邪”，以汗吐下三法“攻邪已病”。劉張學說盛行之后，學其方者往往疏于辨證，再加上其學說本身的某些缺陷，蒙害者不在少數(shù)。
仲景《傷寒論》問世之后，外感熱病六經(jīng)辨證體系引起人們廣泛重視，傷寒學說日益繁榮。而雜病證治在金元之前尚未形成一種被普遍接受的辨治體系。四時外感傷寒熱病與雜病在證候、病機方面的重疊和交叉，為雜病借用外感病辨治方法提供了現(xiàn)實可能性�！爸倬皞�寒為百病立法”為今人所熟知，但雜病之中有以邪氣盛為主的實證、熱證，也有內(nèi)傷正氣為主的虛癥、寒癥，更有虛實錯雜存在的病證。虛人外感和外感病失治誤治而傷正的情況，也非常多見。平人外感多為實證、熱癥，治法多用寒涼瀉邪。所以，雜病借用外感治法，用之得當“其效如神”，用之失當“多致伐人生氣，敗人元陽，殺人于冥冥之中（見《景岳全書》）”。
有感于雜病辨治體系的薄弱，以及借用外感方法辨治雜病易成誤治，張元素提倡臟腑經(jīng)絡(luò)辨證以論治各種雜病，對各臟腑經(jīng)絡(luò)標本寒熱虛實病證各示以相應(yīng)藥物，并發(fā)明引經(jīng)報使學說，使治療措施更具有針對性，注重藥物的升降浮沉屬性以調(diào)整臟腑氣機的升降出入。
李東垣詳辨外感與內(nèi)傷，提出不可以外感法，治內(nèi)傷不足之證。在雜病證治中，尤其注重脾胃在人體生理病理方面的重要作用，提出“內(nèi)傷脾胃百病由生”的學說，治療善于升陽益氣。
王好古、羅天益俱能稟承師說，各有創(chuàng)見。后世內(nèi)傷雜病學說日臻成熟，薛己從脾腎入手，調(diào)治各種內(nèi)傷虛證，頗得后世稱贊，趙獻可獨倡命門水火之說，張介賓善于培腎固本，使易水學派所創(chuàng)內(nèi)傷雜病學說更加豐富，對后世產(chǎn)生了巨大影響。雜病辨治體系至此已具規(guī)模。
張元素倡導臟腑辨證善調(diào)氣機升降：以六經(jīng)辨證和汗吐下等方法辨治四時傷寒熱病，在金元之前甚為盛行，已成為不可疑議的規(guī)范。但雜病辨證尤其內(nèi)傷雜病辨治體系尚未形成，外感與雜病在證候與病機方面的交叉、虛人外感和外感致虛等，種種使外感與內(nèi)傷錯雜存在的情況，造成雜病辨治借用外感方法的現(xiàn)象十分普遍。自河間寒涼祛邪學說流行之后，濫用寒涼攻邪傷人正氣的弊害也很多見。張元素有感于此提出：“運氣不齊，古今異軌，古方今病不相能也。”積極探索雜病辨治理論與方藥。
李東垣詳辨內(nèi)傷外感治多升陽益氣：李東垣的好朋友元好問認為，“大概（李東垣）其學于傷寒、癰疽、眼目病為尤長[1]�！�
[1]見丹波元胤《中國醫(yī)籍考》：人民衛(wèi)生出版社、1983、第二版、412
李東垣《內(nèi)外傷辨》云：
“概其外傷風寒六淫客邪，皆有余之病，當瀉不當補；飲食失節(jié)，中氣不足之病，當補不當瀉。舉世醫(yī)者，皆以飲食失節(jié)，勞役所傷，中氣不足當補之證，認為外感風寒有余客邪之病，重瀉其表，使榮衛(wèi)之氣外絕，其死只在旬日之間。所謂差之毫厘，謬以千里，可不詳辨乎？”
書中對外感實證與虛人外感及內(nèi)傷雜證，從陰陽寒熱虛實入手，詳述其脈證治法的區(qū)別，主張不可混言混治。李杲所謂外傷指“風寒六淫客邪”，風寒本已在六淫之內(nèi)，此處著重點出，在于“風為百病之長”“夫六氣之勝，皆能為病，惟寒毒最重，陰主殺故也�！逼渌�謂內(nèi)傷，主要指“飲食失節(jié)、中氣不足”，對其他虛損則少有論述，這是因為李東垣認為“《內(nèi)經(jīng)》悉言人以胃氣為本�！�
李杲認為人體正氣雖然有種種不同名稱與功能，但都依賴胃中水谷之氣的充養(yǎng)，胃氣充實則五臟六腑皆壯，人即不病，反之則百病由生，故獨重脾胃之氣。

馬京雪

         各位群友，各位同道：今晚，2019年8月6日（周二）我們繼續(xù)有請中醫(yī)名家曹東義教授，為我們深度解讀溫病經(jīng)典第69講。

         曹東義，主任中醫(yī)師，碩士生導師，河北省第四、第五批師帶徒指導老師，師承國醫(yī)大師鄧鐵濤、朱良春，現(xiàn)任河北省中醫(yī)藥文化交流協(xié)會副會長、世界中聯(lián)一技之長分會會長、河北省中醫(yī)藥學會張仲景學術(shù)思想研究會會長，出版著作41部，發(fā)表論文80多篇，文字累計500余萬。http://www.yanzhaozhongyi.com/portal.php?mod=list&catid=4
          各位朋友大家好，今天晚上我們學習《溫病條辨》的范圍：
第五卷、解產(chǎn)難

天地化生萬物，人為至貴，四海之大，林林總總，孰非母產(chǎn)。然則母之產(chǎn)子也，得天地、四時、日月、水火自然之氣化，而亦有難云乎哉？曰：人為之也。產(chǎn)后偶有疾病，不能不有賴于醫(yī)。無如醫(yī)者不識病，亦不識藥；而又相沿故習，偽立病名；或有成法可守者而不守，或無成法可守者，而妄生議論；或固執(zhí)古人一偏之論，而不知所變通；種種遺患，不可以更仆數(shù)。夫以不識之藥，處于不識之病，有不死之理乎？其死也，病家不知其所以然，死者更不知其所以然，而醫(yī)者亦復不知其所以然，嗚呼冤哉！瑭目擊神傷，作解產(chǎn)難。
   產(chǎn)后治法，前人頗多，非如溫病混入《傷寒論》中，毫無尺度者也。奈前人亦不無間有偏見，且散見于諸書之中。今人讀書不能搜求揀擇，以致因陋就簡，相習成風。茲特指出路頭，學人隨其所指而進步焉，當不岐于路矣。本論不及備錄，古法之闕略者補之，偏勝者論之，流俗之壞亂者正之，治驗之可法者表之。
產(chǎn)后驚風之說，由來已久，方中行先生駁之最詳，茲不復議。《金匱》謂新產(chǎn)婦人有三�。阂徽卟’d，二者病郁冒，三者大便難。新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風，故令人病痙；亡血復汗，故令郁冒；亡津液胃燥，故大便難。產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出，以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。病解能食，七、八日復發(fā)熱者，此為胃實，大承氣湯主之。按此論乃產(chǎn)后大勢之全體也，而方則為汗出中風一偏之證而設(shè)。故沈目南謂仲景本意，發(fā)明產(chǎn)后氣血雖虛，然有實證，即當治實，不可顧慮其虛，反致病劇也。
按產(chǎn)后亦有不因中風，而本臟自病郁冒、痙厥、大便難三大證者。蓋血虛則厥，陽孤則冒，液短則大便難。冒者汗者，脈多洪大而芤；痙者厥者，脈則弦數(shù)，葉氏謂之肝風內(nèi)動。余每用三甲復脈、大小定風珠及專翕大生膏而愈（方法注論悉載下焦篇），淺深次第，臨時斟酌。
《心典》云：“血虛汗出，筋脈失養(yǎng)，風入而益其勁，此筋病也；亡陰血虛，陽氣遂厥，而寒復郁之，則頭眩而目瞀，此神病也；胃藏津液而灌溉諸陽，亡津液胃燥，則大腸失其潤而大便難，此液病也。三者不同，其為亡血傷津則一，故皆為產(chǎn)后所有之病”。即此推之，凡產(chǎn)后血虛諸證，可心領(lǐng)而神會矣。按以上三大證，皆可用三甲復脈、大小定風珠、專翕膏主之。蓋此六方，皆能潤筋，皆能守神，皆能增液故也，但有淺深次第之不同耳。產(chǎn)后無他病，但大便難者，可與增液湯（方注并見中焦篇溫熱門）。以上七方，產(chǎn)后血虛液短，雖微有外感，或外感已去大半，邪少虛多者，便可選用，不必俟外感盡凈而后用之也。再產(chǎn)后誤用風藥，誤用辛溫剛燥，致令津液受傷者，并可以前七方斟酌救之。余制此七方，實從《金匱》原文體會而來，用之無不應(yīng)手而效，故敢以告來者。
張石頑云：“產(chǎn)后元氣虧損，惡露乘虛上攻，眼花頭眩，或心下滿悶，神昏口噤，或痰涎壅盛者，急用熱童便主之�；蜓�下多而暈，或神昏煩亂，芎歸湯加人參、澤蘭、童便，兼補而散之（此條極須斟酌，血下多而暈，血虛可知，豈有再用芎、歸、澤蘭辛竄走血中氣分之品，以益其虛哉！其方全賴人參固之，然人參在今日，值重難辦，方既不善，人參又不易得，莫若用三甲復脈、大小定風珠之為愈也，明者悟之）。又敗血上沖有三：或歌舞談笑，或怒罵坐臥，甚則逾墻上屋，此敗血沖心多死，用花蕊石散，或琥珀黑龍丹，如雖悶亂，不至癲狂者，失笑散加郁金；若飽悶嘔惡腹?jié)M脹痛者，此敗血沖胃，五積散或平胃加姜、桂，不應(yīng)，送來復丹，嘔逆復脹，血化為水者，《金匱》下瘀血湯；若面赤嘔逆欲死，或喘急者，此敗血沖肺，人參、蘇木，甚則加芒硝蕩滌之。大抵沖心者，十難救一，沖胃者五死五生，沖肺者十全一、二。又產(chǎn)后口鼻起黑色而鼻衄者，是胃氣虛敗而血滯也，急用人參、蘇木，稍遲不救”。愚按：產(chǎn)后原有瘀血上沖等證，張氏論之詳矣。產(chǎn)后瘀血實證，必有腹痛拒按情形，如果痛處拒按，輕者用生化湯，重者用回生丹最妙。蓋回生丹以醋煮大黃，約入病所而不傷他臟，內(nèi)多飛走有情食血之蟲，又有人參護正，何瘀不破，何正能傷？近見產(chǎn)婦腹痛，醫(yī)者并不問拒按喜按，一概以生化湯從事，甚至病家亦不延醫(yī)，每至產(chǎn)后，必服生化湯十數(shù)帖，成陰虛勞病，可勝悼哉！余見古本《達生篇》中，生化湯方下注云：專治產(chǎn)后瘀血腹痛、兒枕痛，能化瘀生新也。方與病對，確有所據(jù)。近日刻本，直云：“治產(chǎn)后諸病”，甚至有注“產(chǎn)下即服者”，不通已極，可惡可恨。再《達生篇》一書，大要教人靜鎮(zhèn)，待造化之自然，妙不可言，而所用方藥，則未可盡信，如達生湯下，“懷孕九月后服，多服尤妙”，所謂天下本無事，庸人自憂之矣。豈有不問孕婦之身體脈象，一概投藥之理乎？假如沉澀之脈，服達生湯則可，若流利洪滑之脈，血中之氣本旺，血分溫暖，何可再用辛走氣乎？必致產(chǎn)后下血過多而成痙厥矣。如此等不通之語，辨之不勝其辨，可為長太息也！
朱丹溪云：“產(chǎn)后當大補氣血，即有雜病，從末治之；一

馬京雪

      大家好，今天晚上（2019年8月6日）“一技之長空中課堂”，由張培紅主任為大家講述《瘟疫論譯注》的第十七講。
        她與大家一起交流吳又可關(guān)于瘟疫過程之中，辨證論治的一些獨特認識。主要講述《瘟疫論》的 “論氣所傷不同”、“蛔厥”、“呃逆”、“似表非表似里非里”這幾則醫(yī)論部分內(nèi)容。
      請大家關(guān)注收聽張培紅的精彩講述與分享。http://www.ynjkcy.com/wyl
論氣所傷不同
【原文】
所謂雜氣者，雖曰天地之氣，實由方土之氣也。蓋其氣從地而起，有是氣則有是病，譬如所言天地生萬物，然亦由方土之產(chǎn)也。彼植物藉雨而滋生〔1〕，動物藉飲食而頤養(yǎng)〔2〕，必先有是氣，然后有是物。推而廣之，有無限之氣，因有無限之物也。但二五之精〔3〕，未免生克制化，是以萬物各有宜忌。宜者益而忌者損，損者制也，故萬物各有所制，如貓制鼠，如鼠制象之類〔4〕。既知以物制物，即知以氣制物矣。以氣制物者，蟹得霧則死，棗得霧則枯之類，此有形之氣，動植之物，皆為所制也。至于無形之氣，偏中于動物者〔5〕，如牛瘟、羊瘟、雞瘟、鴨瘟，豈但人疫而已哉！然牛病而羊不病，雞病而鴨不病，人病而禽獸不病〔6〕，究其所傷不同，因其氣各異也。知其氣各異，故謂之雜氣。夫物者氣之化也〔7〕，氣者物之變也〔8〕。氣即是物，物即是氣。知氣可以制物，則知物之可以制氣矣。夫物之可以制氣者，藥物也。如蜓蚰解蜈蚣之毒，貓肉治鼠瘺之潰〔9〕，此受物氣之為病，是以物之氣制物之氣，猶或可測。至于受無形雜氣為病，莫知何物之能制矣。惟其不知何物之能制，故勉用汗吐下三法以決之〔10〕。嗟呼！即三法且不能盡善，況乃知物乎？能知以物制氣，一病只有一藥〔11〕，藥到病已，不煩君臣佐使〔12〕，品味加減之勞矣。

【注釋】
〔1〕彼植物藉雨而滋生：那種植物靠著雨露的滋潤而生長。藉：坐墊、借。
〔2〕動物藉飲食而頤養(yǎng)：動物依靠飲食而得到滋養(yǎng)。頤養(yǎng)：保養(yǎng)。
〔3〕二五之精：陰陽與五行派生出的精華�！兑住は翟~》云：“易有太極，是生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦，八卦生萬物。”二，就是兩儀，也就是陰與陽�！独献印吩疲骸叭f物負陰而抱陽，沖氣以為和。”五，就是五行，是古人關(guān)于世界物質(zhì)起源的另一學說。《尚書·洪范》之中就認為，金木水火土五種元素是世界的本原。《左傳·襄公二十七年》云：“天生五材，民并用之，缺一不可�！�
〔4〕如鼠制象之類：就象老鼠制住大象之類的事情。傳說老鼠鉆到大象的耳朵里，制服了大象。
〔5〕偏中于動物者：正好只傷害某一種動物。中：正好，受到。
〔6〕人病而禽獸不�。喝嘶嫉臏匾卟�，飛禽走獸不發(fā)病�，F(xiàn)代科學證明，許多致病性的微生物，是有種屬差異的，屬于人病而禽獸不病。也有屬于人畜或者人禽共患病的致病微生物。
〔7〕物者氣之化也：物質(zhì)是由精氣變化而產(chǎn)生的，古人稱之為有生于無，無生于有，“有無相生”。
〔8〕氣者物之變也：氣是由物變化之后產(chǎn)生的。
〔9〕貓肉治鼠瘺之潰：貓的肉可以治愈老鼠瘡破潰瘡口。老鼠瘡，多指淋巴結(jié)核，破潰之后久不收口，很難痊愈。
〔10〕故勉用汗吐下三法以決之：所以勉強使用汗法、吐法、瀉下法，用來驅(qū)逐病邪。決：河堤被水沖出缺口。決之，使病邪排除體外。
〔11〕一病只有一藥：一種溫疫病只使用一種藥物治療，也就是專病專藥，特效藥。
〔12〕不煩君臣佐使：不用煩瑣地使用由君藥、臣藥、佐藥、使藥組成的復雜處方。君藥是針對主要病證的藥物，臣藥是輔助君藥的藥物，佐藥佐制處方中藥物的毒副作用，使藥為引導藥物直達病所的藥物。《素問·至真要大論》云：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也�！�
【譯文】
我所說的雜氣，雖然說是天地之間的氣體，其實主要是由當?shù)氐耐恋禺a(chǎn)生的氣體。大約說來，溫疫邪氣從土地之中升起來，有這種邪氣就會有溫疫病，就象所說的天與地能夠產(chǎn)生萬物一樣，也是由當?shù)氐木唧w土地產(chǎn)生出來，那些植物靠著雨露的滋潤而生長，動物則依靠飲食而得到營養(yǎng)，一定要先有了這種氣體，然后才有這種物體。由此可以推想，有無限多的氣體，再由這些氣體產(chǎn)生無限多的物質(zhì)。只是由陰陽二氣和金木水火土五種元素的精華組成的世界，不可避免地互相之間產(chǎn)生一定的影響，比如相生相克，也就是相互制約、相互化生。因此說世間萬物，都有適合自己和不適合自己生存的因素。適合的因素就是有益的東西，不適合的因素就是有損害的東西，損害的因素就是制約的因素。所以說世間萬物，都有自己的克星。比如貓制約老鼠，老鼠卻能制約大象，這一類的現(xiàn)象很多。既然知道了可以用一種物質(zhì)，制約另一種物質(zhì)，就能夠理解用氣體制約物質(zhì)的道理。用氣體制約物體的的例子，比如蟹見到霧氣就會死，大棗見到霧氣就會枯萎等現(xiàn)象，霧氣是可以看見的有形的氣體，動物與植物都受霧氣的制約。至于所說的無形可見的氣體，能夠只侵犯一種動物，比如只傷牛的牛瘟，只傷害羊的羊瘟，只傷害雞的雞瘟，只傷害鴨的鴨瘟。豈只是人類的溫疫，有這種偏中現(xiàn)象！然而有的時候，牛生了溫疫病，同樣吃草的羊卻不發(fā)��；雞有瘟病的時候，鴨子卻不生��；人類流行瘟病的時候，家中的飛禽走獸卻不患病。仔細研究他們所受的傷害是不相同的，因此也就知道了他們所受的邪氣，是各不相同的病因物質(zhì)。知道了溫疫邪氣各有不同的特點，所以稱其為不同的雜氣致病。物質(zhì)是由精氣變化而產(chǎn)生的，氣是由物變化之后產(chǎn)生的。因為氣根源于物，所以可以說氣就是物；物能產(chǎn)生氣，所以也可以說物就是氣。知道了氣可以制約物體，就可以知道物體可以制約氣了。所謂的物可以制約氣，指的就是藥物制約邪氣。比如蜒蚰這種物質(zhì)，可以解除蜈蚣的毒氣傷害；貓的肌肉這種物質(zhì)，可以治療被稱為老鼠瘡的毒氣造成的潰瘍。這些都是由于受到了物體的毒氣產(chǎn)生的疾病，進一步使用另一種物質(zhì)的氣，去制約致病的毒氣，這些都是容易觀測到的。至于人體受到無形的邪氣引發(fā)疾病，卻不知道什么物質(zhì)能制約這種邪氣。也只是因為還不知道什么藥物能夠制約邪氣，所以才勉強使用發(fā)汗、涌吐、瀉下的治療方法，用這三種方法來驅(qū)除病邪。遺憾得很！即便是這三種治療方法，也不能都是十分恰當、有效的，更何況對于治療物質(zhì)的了解如何才是很深入的呢？假如能夠知道了什么物質(zhì)可以制約住病邪之氣，一種疾病只能有一種藥物可以治愈，藥一用上疾病就痊愈了，不用再煩瑣地使用由君藥、臣藥、佐藥、使藥組成的復方藥物了，也不用操心費力地加減方劑的藥味了。

【評介】
吳又可認為，病原的疫氣是物質(zhì)的，這種疫氣盡管“非風非寒，非暑非濕，”不符合中醫(yī)藥性學說中的四氣五味，難于納入傳統(tǒng)的中醫(yī)體系之中，但是吳又可所說的雜氣或者疫氣，并不是不可琢磨的東西，而是實實在在的物質(zhì)。所以仍然可以用藥物“制氣”，達到治療疾病的目的。
吳又可的達原飲、余師愚的清瘟敗毒飲、揚栗山的升降散，都是力圖使用一種獨特的有效方藥，專病專方治療外感溫疫熱病，希望能夠直達病所，特異性地驅(qū)除、對抗病邪，進行了有益的探索，為后人開辟了道路。
清初著名醫(yī)學家喻嘉言受吳又可的學術(shù)影響，提出了溫疫病三焦證候的治療原則，他說：“（溫疫）治法，未病前，預(yù)飲芳香正氣藥，則邪不能入，此為上也；邪既入，急以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。營衛(wèi)既通，乘勢追拔，勿使?jié)撟�。詳訂諸方，載《春溫方》后�！庇骷窝栽谶@里提出了未病先防的具體措施，符合《素問》“治未病”的思想，也是唐代之前飲“屠蘇酒”避瘟措施的延續(xù)，更是“預(yù)防為主”的先聲。他提出的三焦溫疫，在治療時都要“兼以解毒”的主張，為后世溫病學在治療法則上重視清熱解毒，開了先河，也是外感熱病三焦辨證的先驅(qū)。
孔毓禮曰：“既曰雜氣，則不一其氣矣。物可以制一時之氣，未必可制時時之氣，況氣同而受此氣者不同，又烏能治人人之病哉！”
龔紹林曰：“支干運氣，乃天地循環(huán)之常氣，不得謂為雜氣。雜氣者，乃天地不正之毒氣也，故人觸之即病。汗、吐、下三法，乃治傷寒之法也。治疫大法，始宜疏邪清火，即或宜吐、宜下，從未宜汗者。蓋疫證汗解在后，其病將愈，自然汗出，不可用藥以表其汗也。如執(zhí)用三法，以治雜氣，宜乎不能盡善矣。”
孔龔二氏的觀點皆有臨床依據(jù)，足資參考�！�

蛔厥
【原文】
疫邪傳里，胃熱如沸〔1〕，蛔動不安，下既不通，必反于上，蛔因嘔出，此常事也。但治其胃，蛔厥自愈〔2〕，每見醫(yī)家，妄引經(jīng)論，以為臟寒，蛔上入膈，其人當吐蛔，又云胃中冷必吐蛔之句，便用烏梅圓，或理中安蛔湯。方中乃細辛、附子、干姜、桂枝、川椒，皆辛熱之品，投之如火上添油。殊不知疫證，表里上下皆熱，始終從無寒證者，不思現(xiàn)前事理，徒記紙上文辭，以為依經(jīng)傍注〔3〕，坦然用之無疑，因此誤人甚眾。
【注釋】
〔1〕胃熱如沸：胃中的熱氣就象沸騰的熱水一樣熱。
〔2〕蛔厥自愈：因為蛔蟲造成的厥逆證候叫做“蛔厥”。張仲景《傷寒論》338條云：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也�；棕收撸�其人當吐蛔。令病者靜，而復時煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔�；棕收撸瑸趺吠柚髦�，又主久利�！�
〔3〕依經(jīng)傍注：依據(jù)經(jīng)文，依賴注釋。

【譯文】
溫疫邪氣傳變到里，胃中的熱氣如同沸騰的熱水一樣，腸胃之中的蛔蟲躁動不安，蛔蟲閉阻腸道之后，向下的道路既然不能暢通，必然會向上逆返，腸中的蛔蟲因此而被嘔吐出來，這是經(jīng)�？梢砸姷降氖虑椤Ｖ灰�治療病人的胃熱，因蛔蟲造成的四肢厥逆將自行痊愈。我經(jīng)常見到一些醫(yī)生，亂引張仲景的經(jīng)典論述，認為屬于“內(nèi)臟虛寒，蛔蟲因為虛寒而向上到膈的部位，病人因此而吐蛔蟲�！边�引用《傷寒論》的“病人胃中寒冷，一定會嘔吐蛔蟲”的句子，就使用烏梅丸、或者使用理中安蛔湯進行治療。這類方劑之中都使用細辛、附子、干姜、桂枝、川椒之類的藥物，都是藥性很熱的藥物，使用這類藥物就象在火焰上澆油一樣，使熱勢更高。一點也不知道溫疫證，屬于表里上下都熱的證候，從始致終都沒有寒的證候。這些醫(yī)生不思考目前證候的機理，只是惦記著書上的說法，認為依靠經(jīng)典、依賴注釋就不會有錯誤，所以就公然應(yīng)用一點疑惑也沒有，由此造成的誤治很多。

【評介】
孔毓禮曰：“讀書少閱歷者，每有此病，但疫亦有過服寒涼而吐蛔者，不可不察也。”
龔紹林曰：“胃家熱甚，蛔動不安，從上嘔吐，事理之常，無足怪者。遇其證候，其脈右關(guān)數(shù)甚，按之有力，其舌苔黃而燥，用承氣湯以逐其胃熱。不必用安蛔藥，而蛔自安矣。無如古來方書，多以為臟寒胃冷使然，未聞有胃熱吐蛔之說，故用熱藥以安蛔，不知蛔因寒冷而吐者，其脈必遲，其舌無苔，其人喜熱飲而惡涼水，此不在疫癥之條者。疫本熱病，始終本無寒證，初起雖有畏寒者，乃是外假寒，而內(nèi)有真熱也。治疫者其知之乎？”　
呃逆
【原文】
胃氣逆，則為呃逆〔1〕。吳中稱為冷呃，以冷為名，遂指為胃寒，不知寒熱皆令呃逆。且不以本證相參〔2〕，專執(zhí)俗語為寒，遂投丁、茱、姜、桂，誤人不少。吾愿執(zhí)辭害義者〔3〕，臨證猛省。
治法各從其本證而消息之。如見白虎證，則投白虎。見承氣證，則投承氣。膈間痰閉〔4〕，則宜導痰。如果胃寒，丁香柿蒂散宜之，然不若四逆湯，功效殊捷。要之，但治本證，呃自止，其他可以類推矣。
【注釋】
〔1〕呃逆：是氣逆上沖，喉間呃呃做聲，連續(xù)不斷的癥狀。
〔2〕本證：基本病變所表現(xiàn)的證候。
〔3〕執(zhí)辭害義：拘泥于文辭的表面意義，卻損害了事情的本質(zhì)。
〔4〕膈間痰閉：胸膈之間被痰濁阻滯、氣機不暢。

【譯文】
胃的氣機向上逆行，就會變?yōu)檫滥娴牟∽C。江蘇一帶稱呃逆為冷呃，把冷作為病名的一部分，于是就認為本病屬于胃部寒冷，卻不了解寒邪與熱邪都可以讓人患呃逆病。并且也不將本病的基本病理與證候互相參考，專門拘泥于俗稱的“冷呃”，定為寒性，于是就使用丁香、吳茱萸、干姜、肉桂進行治療，誤治的人不在少數(shù)。我希望那些專門拘泥于文辭名稱，而不管病人具體證候的人，在臨床治療的時候要趕快醒悟過來。
具體的治療方法，要分別按照病人的基本證候，而進行相應(yīng)的加減。比如見到白虎湯的證候，就使用白虎湯治療；見到承氣湯的證候，就使用承氣湯治療；如果病人胸膈之間被痰濁阻滯、氣機不暢，就應(yīng)當使用導痰湯進行治療；如果病人屬于胃部虛寒，可以使用丁香四蒂散治療；當然丁香四蒂散不如四逆湯更溫熱，散寒獲效更快。總之，只要治療病人的基本證候，呃逆自然就會停止，其它的病證的治療方法也可以類比推理出來。

【評介】
龔紹林曰：“呃逆有寒有熱，固也。務(wù)審脈癥，分別治之。如系寒逆，其脈必遲而緊，其人必惡寒而喜熱飲。若屬熱逆，其脈必數(shù)而有力，其人必惡熱而喜冷飲。各隨脈證施治，自然藥到病除。至于感疫發(fā)呃，則有熱而無寒，不可用香燥，以致誤人。但有氣隨火逆而發(fā)呃者，于清劑中， 宜加順氣藥味，治呃逆者知之�！�

似表非表似里非里
【原文】
時疫初起，邪氣盤踞于中，表里阻膈〔1〕，里氣滯而為悶，表氣滯為頭疼身痛，因見頭身痛，往往誤認為傷寒表證，因用麻黃、桂枝、香蘇、葛根、敗毒、九味羌活之類，此皆發(fā)散之劑，強求其汗，妄耗津液，經(jīng)氣先虛，邪氣不損，依然發(fā)熱也。更有邪氣傳里，表氣不能通于內(nèi)，必壅于外，每至午后潮熱，熱甚則頭脹痛，熱退則已。此豈表實者耶？以上似表，誤為表證，妄投升散之劑，原邪愈實，火氣上升，頭疼轉(zhuǎn)甚，須下之，里氣一通，經(jīng)氣降而頭疼立止。若果感冒頭疼，無時不痛，為可辨也。且有別證相參，不可一途而取。若汗若下后，脈靜身涼，渾身支節(jié)反加痛甚，一如被杖，一如墜傷，少動則痛苦號呼，此經(jīng)氣虛，榮衛(wèi)行澀也。三四日內(nèi)，經(jīng)氣漸回，其痛漸止，雖不藥必自愈。設(shè)妄引經(jīng)論，以為風濕相搏，一身盡痛，不可轉(zhuǎn)側(cè)〔2〕，遂投疏風勝濕之劑，身痛反劇，以此誤人甚眾。
傷寒傳胃，即便潮熱譫語，下之無辭〔3〕。今時疫初起，便作潮熱，熱甚亦能譫語，誤認為里證，妄投承氣，是為誅伐無辜。不知伏邪附近于胃，邪未入腑，亦能潮熱。午后熱甚，亦能譫語，不待胃實而后能也。假令常瘧熱甚，亦作譫語。癉瘧不惡寒，但作潮熱，此豈胃實者耶？以上似里，誤投承氣，里氣先虛，及邪陷胃，轉(zhuǎn)見胸腹脹滿，煩渴益甚，病家見勢危篤，以致更醫(yī)，醫(yī)見下藥病甚，乃指大黃為砒毒，或投瀉心，或投柴胡、枳、桔，留邪在胃，變證日增，神脫氣盡而死。向則不應(yīng)下而反下之，今則應(yīng)下而反失下，蓋因表里不明，用藥前后失序之誤〔4〕。

【注釋】
〔1〕表里阻膈：體表與內(nèi)里互相阻隔，氣機不通。
〔2〕不可轉(zhuǎn)側(cè)：病人不能隨意轉(zhuǎn)身、側(cè)身翻身。
〔3〕下之無辭：瀉下治療沒有爭議的言辭。
〔4〕用藥前后失序之誤：使用瀉下的藥物的時機，發(fā)生了過早過晚的時序錯誤。

【譯文】
時行溫疫病的發(fā)病早期，邪氣結(jié)聚在體內(nèi)，使體表與內(nèi)里互相阻隔，氣機不通，在里的氣機淤滯，就會出現(xiàn)胸悶；在表的氣機淤滯，就會出現(xiàn)頭部疼痛、身體疼痛。由于出現(xiàn)頭痛與身體疼痛，經(jīng)常被人當作傷寒病的表證，于是就用麻黃湯、桂枝湯、香蘇飲、葛根湯、敗毒散、九味羌活湯之類的藥物進行治療，這些都是發(fā)散解表的方劑，強力追求發(fā)汗解表，過度地耗散病人的津液，人體經(jīng)脈的經(jīng)氣首先虛損，外邪之氣卻不損耗，仍然還會發(fā)熱。
還有的邪氣向里傳變，在表的氣機不能向里通行，必然會在外壅滯，因此每到午后就會出現(xiàn)發(fā)熱，象漲潮一樣準確，熱重的時候就會頭部發(fā)脹疼痛，熱勢消退之后，脹痛也隨之消失。難道這屬于表實證嗎？以上的證候好象是表證的證候，如果錯誤地當成表證進行治療，錯誤地使用發(fā)散解表的方劑，使原先的邪氣更加盛大，火熱之氣上升，頭部的疼痛也會更加嚴重，必須使用瀉下治療，在里的氣機一旦通暢，經(jīng)絡(luò)的氣機下行，頭痛就會立即停止。假如是真的感冒引起的頭痛，往往持續(xù)疼痛不會停止，這是可以鑒別的。并且還有其他的伴隨證候，不能只看到頭痛一個癥狀，就認為是感冒。
假如病人經(jīng)過發(fā)汗、或者瀉下的治療，脈搏由數(shù)轉(zhuǎn)為安靜，身體由發(fā)熱轉(zhuǎn)為涼爽，全身的肢體關(guān)節(jié)卻反而疼痛加重了，就象被人痛打過，或象從高處墜落一般，稍微一動就會引發(fā)出痛苦的呻吟、叫喊，這是因為經(jīng)脈之中的氣虛，營氣與衛(wèi)氣的運行澀滯難行形成的證候。此后的三四天之內(nèi)，經(jīng)脈之中的氣機逐漸恢復，病人的疼痛也將逐漸停止，即使不使用藥物，也必定會自行痊愈的。假如亂引圣人的經(jīng)典，認為是風氣與濕氣互相搏結(jié)，全身都會疼痛，不能轉(zhuǎn)身翻身，因此使用祛風除濕的方劑，病人的身痛就會因此加劇，由此錯誤認識耽誤的病人不在少數(shù)。
傷寒病邪氣傳變到胃部，就會出現(xiàn)定時下午發(fā)熱，神昏譫語，使用瀉下治療不會出現(xiàn)爭議的言辭�，F(xiàn)在屬于溫疫病的初期階段，就產(chǎn)生了定時的潮熱，熱的程度嚴重的時候也可以產(chǎn)生譫語，如果錯誤地認為屬于里熱證，亂用承氣湯進行治療，這就是攻伐那些沒有病的臟腑，屬于誤治。他們不了解疫邪伏藏在接近于胃的部位，還沒有進入胃腑之中，也能產(chǎn)生潮熱；下午熱勢高了之后，也可以出現(xiàn)譫語，不必等待胃部有了實質(zhì)性的邪氣，才產(chǎn)生潮熱譫語。假如常見的瘧疾，熱勢很高，也可以產(chǎn)生譫語；癉瘧病不惡寒，只有定時發(fā)潮熱，這難道屬于胃部有實邪嗎？以上的證候，好象屬于里證，如果錯誤地使用了承氣湯，在里的氣機首先虛損了，等到溫疫邪氣陷入胃部，就會見到胸腹部位的脹滿，心煩口渴更加嚴重，病家發(fā)現(xiàn)病情轉(zhuǎn)變的更加嚴重，因此而換請別的醫(yī)生治療，新來的醫(yī)生見到此前用瀉下藥物使病情加重的情況，就說大黃象砒霜一樣有大毒，然后，或者使用瀉心湯，或者使用柴胡、枳實、桔梗等藥物進行治療，使邪氣停留在胃部，各種變化難測的證候一天一天地增多，病人精神衰竭氣血耗盡，最終死亡。前邊治療時不應(yīng)當使用瀉下的方法，卻反而用了下法，現(xiàn)在應(yīng)當使用瀉下的治療方法，卻不知道采用，這都是因為對于溫疫的表證與里證認識不清，用藥治療的程序前后混亂造成的結(jié)果。

【評介】
《素問·熱論》雖然以六經(jīng)論述熱病，但是并沒有表里的概念。仲景《傷寒論》非常注重對傷寒的表里證的劃分，表里是仲景傷寒學說中的基本概念，居于非常重要的地位。吳又可所說的“邪伏膜原”，雖然位于“內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”。這種必須以表里來定位的學說，“半表半里”無論如何會讓人看出仲景的影子。既然溫疫也有表證和里證，那么它的治療就與傷寒也會有某些相同之處，尤其是傷寒的陽明證作為里證的代表，其清下二法就會被借用于溫疫病的治療，事實上吳又可對仲景三承氣湯，運用得最為純熟。
孔毓禮曰：“強求其汗則不可，初起隨經(jīng)解散，亦自無妨，不必執(zhí)用達原飲。果然里實，而表外壅，乃可攻之。設(shè)無里證，而妄攻里，以為發(fā)表，亦誤矣。若他病危篤，身痛如被杖者，多死。難言不藥亦愈�！�
龔紹林曰：“傷寒從表入里，初起之時，其脈浮遲，邪在皮膚之表，從未有初起即結(jié)胸者。疫疾由內(nèi)傳外，脈多沉數(shù)，邪在膜原， 雖有表癥，胸先結(jié)悶，故曰似表非表也。以此癥誤認傷寒，漫用麻黃表劑，皆因不知脈癥。溫疫一癥，仆實經(jīng)驗多矣。午前重，午后輕，胸不緊者，人參敗毒散加連翹、薄荷。午前輕，午后重，胸中緊，止見頭腰背項作疼，或惡風發(fā)熱者， 九味羌活湯皆效。至于下午發(fā)熱，夜半方退，胸緊夜悶者，感疫之人，多是如此，惟達原飲乃能清疏其邪，此實千古治疫之妙方也�？资夏酥^不必執(zhí)用此方，試問宜用何方以治之乎？胡為不指點出來，以為后人法守。仆按孔氏之言，多是任意妄言，其于溫疫證候，實少閱歷，學者勿為所愚，庶不至有毫厘千里之別。譫語本是里癥，多有感疫初起，潮熱口渴，亦作譫語者，止用達原飲加葛根治之，即止。疫邪內(nèi)潰，傳于陽明，傳尚未入腑耳，故不可下，所謂似里非里者也。”
“盡信書不如無書”，龔紹林認為孔毓禮所言多有錯誤，雖有一定根據(jù)，但也不盡然。學術(shù)的發(fā)展總是逐漸前進的，總是新學說淘汰舊學說，人們的認識才能逐步深入，孔毓禮之言或有不當，但多數(shù)觀點足資參考，“任意妄言”有失偏頗。
      祝賀張培紅主任講述《瘟疫論譯注》成功！她和大家一起討論了吳又可論瘟疫過程之中 的“氣所傷不同”、“蛔厥”、“呃逆”、“似表非表似里非里”的有關(guān)內(nèi)容。
     吳又可認為，病原的疫氣是物質(zhì)的，這種疫氣盡管“非風非寒，非暑非濕，”不符合中醫(yī)藥性學說中的四氣五味，難于納入傳統(tǒng)的中醫(yī)體系之中，但是吳又可所說的雜氣或者疫氣，并不是不可琢磨的東西，而是實實在在的物質(zhì)。所以仍然可以用藥物“制氣”，達到治療疾病的目的。
吳又可的達原飲、余師愚的清瘟敗毒飲、揚栗山的升降散，都是力圖使用一種獨特的有效方藥，專病專方治療外感溫疫熱病，希望能夠直達病所，特異性地驅(qū)除、對抗病邪，進行了有益的探索，為后人開辟了道路。
清初著名醫(yī)學家喻嘉言受吳又可的學術(shù)影響，提出了溫疫病三焦證候的治療原則，他說：“（溫疫）治法，未病前，預(yù)飲芳香正氣藥，則邪不能入，此為上也；邪既入，急以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。營衛(wèi)既通，乘勢追拔，勿使?jié)撟�。詳訂諸方，載《春溫方》后。”喻嘉言在這里提出了未病先防的具體措施，符合《素問》“治未病”的思想，也是唐代之前飲“屠蘇酒”避瘟措施的延續(xù)，更是“預(yù)防為主”的先聲。他提出的三焦溫疫，在治療時都要“兼以解毒”的主張，為后世溫病學在治療法則上重視清熱解毒，開了先河，也是外感熱病三焦辨證的先驅(qū)。
孔毓禮曰：“既曰雜氣，則不一其氣矣。物可以制一時之氣，未必可制時時之氣，況氣同而受此氣者不同，又烏能治人人之病哉！”
龔紹林曰：“支干運氣，乃天地循環(huán)之常氣，不得謂為雜氣。雜氣者，乃天地不正之毒氣也，故人觸之即病。汗、吐、下三法，乃治傷寒之法也。治疫大法，始宜疏邪清火，即或宜吐、宜下，從未宜汗者。蓋疫證汗解在后，其病將愈，自然汗出，不可用藥以表其汗也。如執(zhí)用三法，以治雜氣，宜乎不能盡善矣�！�
孔龔二氏的觀點皆有臨床依據(jù)，足資參考。
   所謂蛔厥，孔毓禮曰：“讀書少閱歷者，每有此病，但疫亦有過服寒涼而吐蛔者，不可不察也�！�
龔紹林曰：“胃家熱甚，蛔動不安，從上嘔吐，事理之常，無足怪者。遇其證候，其脈右關(guān)數(shù)甚，按之有力，其舌苔黃而燥，用承氣湯以逐其胃熱。不必用安蛔藥，而蛔自安矣。無如古來方書，多以為臟寒胃冷使然，未聞有胃熱吐蛔之說，故用熱藥以安蛔，不知蛔因寒冷而吐者，其脈必遲，其舌無苔，其人喜熱飲而惡涼水，此不在疫癥之條者。疫本熱病，始終本無寒證，初起雖有畏寒者，乃是外假寒，而內(nèi)有真熱也。治疫者其知之乎？”　
       呃逆，龔紹林曰：“呃逆有寒有熱，固也。務(wù)審脈癥，分別治之。如系寒逆，其脈必遲而緊，其人必惡寒而喜熱飲。若屬熱逆，其脈必數(shù)而有力，其人必惡熱而喜冷飲。各隨脈證施治，自然藥到病除。至于感疫發(fā)呃，則有熱而無寒，不可用香燥，以致誤人。但有氣隨火逆而發(fā)呃者，于清劑中，宜加順氣藥味，治呃逆者知之。”
       《素問·熱論》雖然以六經(jīng)論述熱病，但是并沒有表里的概念。仲景《傷寒論》非常注重對傷寒的表里證的劃分，表里是仲景傷寒學說中的基本概念，居于非常重要的地位。吳又可所說的“邪伏膜原”，雖然位于“內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”。這種必須以表里來定位的學說，“半表半里”無論如何會讓人看出仲景的影子。既然溫疫也有表證和里證，那么它的治療就與傷寒也會有某些相同之處，尤其是傷寒的陽明證作為里證的代表，其清下二法就會被借用于溫疫病的治療，事實上吳又可對仲景三承氣湯，運用得最為純熟。
孔毓禮曰：“強求其汗則不可，初起隨經(jīng)解散，亦自無妨，不必執(zhí)用達原飲。果然里實，而表外壅，乃可攻之。設(shè)無里證，而妄攻里，以為發(fā)表，亦誤矣。若他病危篤，身痛如被杖者，多死。難言不藥亦愈�！�
龔紹林曰：“傷寒從表入里，初起之時，其脈浮遲，邪在皮膚之表，從未有初起即結(jié)胸者。疫疾由內(nèi)傳外，脈多沉數(shù)，邪在膜原，雖有表癥，胸先結(jié)悶，故曰似表非表也。以此癥誤認傷寒，漫用麻黃表劑，皆因不知脈癥。溫疫一癥，仆實經(jīng)驗多矣。午前重，午后輕，胸不緊者，人參敗毒散加連翹、薄荷。午前輕，午后重，胸中緊，止見頭腰背項作疼，或惡風發(fā)熱者， 九味羌活湯皆效。至于下午發(fā)熱，夜半方退，胸緊夜悶者，感疫之人，多是如此，惟達原飲乃能清疏其邪，此實千古治疫之妙方也�？资夏酥^不必執(zhí)用此方，試問宜用何方以治之乎？胡為不指點出來，以為后人法守。仆按孔氏之言，多是任意妄言，其于溫疫證候，實少閱歷，學者勿為所愚，庶不至有毫厘千里之別。譫語本是里癥，多有感疫初起，潮熱口渴，亦作譫語者，止用達原飲加葛根治之，即止。疫邪內(nèi)潰，傳于陽明，傳尚未入腑耳，故不可下，所謂似里非里者也�！�
“盡信書不如無書”，龔紹林認為孔毓禮所言多有錯誤，雖有一定根據(jù)，但也不盡然。學術(shù)的發(fā)展總是逐漸前進的，總是新學說淘汰舊學說，人們的認識才能逐步深入。

馬京雪

本周三晚上（2019年8月7日）的一技之長空中課堂，繼續(xù)來學習曹老師的著作《鄧老熱病研究》第十二講:王叔和對《傷寒論》的整理。
鄧鐵濤先生說:“仲景之學學有淵源《傷寒雜病論》之著述，是以經(jīng)方派著作《平脈辨證》作為藍本，運用醫(yī)經(jīng)家的理論進行研討并結(jié)合仲景師傳極其本人經(jīng)驗對寶貴的經(jīng)方進行整理，使之有論有方故書名《傷寒雜病論》，突出一個論字，把理法方藥貫穿起來形成辨證論治的體系，為我國臨床醫(yī)學奠定良好的基礎(chǔ)，仲景之功甚偉！”因為張仲景《傷寒論》成就非常突出，遠在晉唐時期就引起了學術(shù)界的重視，一再加以傳抄、整理、補充，使張仲景開創(chuàng)的傷寒病辨證論治得到了傳承。與張仲景前后同時代的王叔和再加編次，與王叔和同時代的皇普謐評價王叔和“撰次仲景選論甚精，指事施用”。仲景、叔和、皇普氏三人前后生活于130年之間，叔和身為太醫(yī)令，其所見之《傷寒論》雖有錯簡，應(yīng)當不至于太亂，何況漢代已有帛書以叔和治學態(tài)度之嚴謹，相信不會把自己的東西強加于仲景。如果叔和編次不忠于原書，則博學之皇普謐不會給與“甚精”之評價。后世怕有褻瀆醫(yī)圣之名聲，把凡是不和己意或者不能領(lǐng)會之文字都加罪于王叔和，這是不公平的也是不科學的。王叔和的這次整理成就是巨大的，王叔和作為一個太醫(yī)令，他在《脈經(jīng)·自序》之中說出了自己對于張仲景的評價，也說出了他對傷寒傳染病嚴重危害的認識，他說:“夫醫(yī)藥為用，性命所系。和鵲至妙，猶或加思，仲景明審，亦候形證，一毫有疑，則考校以求驗�！�http://www.ynjkcy.com/dttrbyj
    祝賀劉敬章講述《鄧老熱病研究》成功！他和大家一起走近國醫(yī)大師鄧鐵濤先生，學習鄧老關(guān)于王叔和整理《傷寒論》的有關(guān)論述。
鄧鐵濤先生說：“仲景之學，學有淵源。《傷寒雜病論》之著述，是以經(jīng)方派著作《平脈辨證》作為藍本，運用醫(yī)經(jīng)家的理論，進行研討，并結(jié)合仲景師傳及其本人之經(jīng)驗，對寶貴的‘經(jīng)方’進行整理，使之有論有方，故書名《傷寒雜病論》，突出一個‘論’字，把理法方藥貫穿起來，形成辨證論治的體系，為我國臨床醫(yī)學奠定良好的基礎(chǔ)，仲景之功甚偉！”
因為張仲景《傷寒論》成就非常突出，遠在晉唐時期就引起了學術(shù)界的重視，一再加以傳抄、整理、補充，使張仲景開創(chuàng)的傷寒病辨證論治，得到了傳承。
鄧老介紹說：“《傷寒論》經(jīng)過了與仲景（約生于公元150～219年）前后同時的王叔和（約生于公元201～280年）再加編次。與王叔和同時代的皇甫謐（公元215～282年）評叔和‘撰次仲景選論甚精，指事施用’�；矢κ线@兩句話很值得我們推敲。‘選論’二字，指仲景選前人之論，亦可理解為叔和編次仲景之選論時再加選論，故曰‘甚精’。為什么‘甚精’？因能切實合用（指事施用）。仲景、叔和、皇甫氏三人前后生活于130年之間。叔和身為太醫(yī)令，其所見之《傷寒論》雖有錯簡，當不至于太亂，何況漢時已有帛書，以叔和治學態(tài)度之嚴謹，相信不會把自己的東西強加于仲景，如果叔和編次不忠于原書，則博學之皇甫氏不會給予‘甚精’之評價。后世怕有褻瀆醫(yī)圣之名聲把凡不合己意或不能領(lǐng)會之文字，都加罪于王叔和，這是不公平的，也是不科學的。”
皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》撰寫于魏晉之際，他在《甲乙經(jīng)序言》之中，記載了張仲景治療王仲宣的事跡，又說：“近代太醫(yī)令王叔和撰次仲景”的著作。關(guān)于王叔和編輯的結(jié)果，不同的版本文字稍有差異，有的寫作“選論”，也有的寫作“遺論”。如果是“選論”，那就說明王叔和“節(jié)選”了張仲景的著作，而不是全部采納，這一點可以從《脈經(jīng)》之中看出來。王叔和在《脈經(jīng)》之中，用第七卷節(jié)選了《傷寒雜病論》的內(nèi)容，也就是以可不可發(fā)汗、可不可吐、可不可下等，節(jié)選《傷寒論》的內(nèi)容，而《金匱要略》的內(nèi)科雜病，則于第把、第九卷加以節(jié)選。主要是選其理論闡述，而不取方藥組成。這樣的理論“節(jié)選”可以說“甚精“，但是因為沒有方藥，似乎不能說“指事施用”。
那么，王叔和撰次仲景“遺論”，必須有理論，有方藥，才可以被稱為“指事施用”，這就應(yīng)該是整理張仲景留下來的著作，而不是“節(jié)選”張仲景的《傷寒雜病論》。張仲景留下來的著作“遺論”，應(yīng)該有兩種情況，一個可能是“未定稿”的著作，也就是張仲景生前未能完成《傷寒雜病論》的寫作，最后由王叔和完成了。一個就是張仲景完成之后，很快就散佚了，經(jīng)過王叔和的“再整理”，所以叫“遺論”。 根據(jù)張仲景《傷寒雜病論·自序》來看，張仲景未完成自己的著作是不太可能的。所以，就可以認定王叔和整理了張仲景散佚了的著作，并且整理得很好，很精當，所以得到皇甫謐的贊揚。
張仲景所處的東漢末年，在“建安十年”之后，開始搜集資料，寫作《傷寒雜病論》，大約成書于公元210年左右�；矢χk為《黃帝針灸甲乙經(jīng)》寫序言的時候，是在魏晉之際，他說王叔和是“近代太醫(yī)令”，可見王叔和也應(yīng)該是魏太醫(yī)令，而不是晉太醫(yī)令。魏亡于公元265年。也就是說，張仲景的著作在完成之后，很快就散佚了，王叔和整理的時候，據(jù)他成書僅僅只有不足50年。
王叔和的這次整理，成就是巨大的。王叔和作為一個太醫(yī)令，他在《脈經(jīng)·自序》之中，說出了自己對于張仲景的評價，也說出了他對傷寒傳染病嚴重危害的認識。他說：“夫醫(yī)藥為用，性命所系。和鵲至妙，猶或加思；仲景明審，亦候形證，一毫有疑，則考校以求驗。故傷寒有承氣之戒，嘔噦發(fā)下焦之間。而遺文遠旨，代寡能用，舊經(jīng)秘述，奧而不售，遂令末學，昧于原本，互茲偏見，各逞己能。致微成膏肓之變，滯固絕振起之望，良有以也�！边@也許就是他整理張仲景著作之后，另作《脈經(jīng)》的初衷。他說：“今撰集岐伯以來，逮于華佗，經(jīng)論要決，合為十卷。百病根原，各以類例相從，聲色證候，靡不該備。其王、阮、傅、戴、吳、葛、呂、張，所傳異同，咸悉載錄。誠能留心研窮，究其微賾，則可以比蹤古賢，代無夭橫矣。”
王叔和對于《傷寒論》六經(jīng)辨證是否有深刻的認識，我們很難知道，但是，孫思邈《千金方》、王濤《外臺秘要》引用的王叔和關(guān)于傷寒傳變的論述，卻是按照華佗認為的“六部”來描述的，而不是按照六經(jīng)傳變學說來敘述。

馬京雪

        本周四（8月8日20:00）"一技之長空中課堂”由李源中醫(yī)師和大家一起學習《中醫(yī)外科學》。
       從今天開始我們學習中醫(yī)外科疾病的中“周圍血管疾病”。今天我們主要從這類疾病的常見癥狀及體征、檢查方法、病因病機、治療原則等方面概括的學習一些基本知識，從下周四開始學習具體的疾病。

       敬請期待李源中醫(yī)師的講述，歡迎各位同道批評指正。http://www.ynjkcy.com/zywkx
       祝賀李源中醫(yī)師講述《中醫(yī)外科》成功！他和大家一起討論了“周圍血管病”的有關(guān)內(nèi)容。這個病名，也是參照西醫(yī)的有關(guān)內(nèi)容，而引入中醫(yī)外科診治之中。
      周圍血管病，包括動脈、靜脈及淋巴三個系統(tǒng)的疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，周圍血管疾病是一種危害性極強的高發(fā)病種，若長期不愈，病情將呈進行性發(fā)展，重者將導致截肢致殘，甚至危及生命。
       周圍血管病的癥狀及臨床表現(xiàn)有：
一、疼痛：肢體疼痛是周圍血管病常見癥狀，也是促使病人就醫(yī)的主要原因。疼痛又分以下幾種情況：
間歇性疼痛—— 臨床上常見的間歇性疼痛有：①運動性疼痛：指伴隨運動所出現(xiàn)的不適癥狀，包括供血不足部位所出現(xiàn)的倦怠、鈍痛、緊張或壓迫感、痙攣性疼痛、銳痛，或者在患部出現(xiàn)明顯的麻木感。②體位性疼痛：是指肢體位置變化時，可以激發(fā)或緩解的疼痛。③溫差性疼痛：指因溫度改變而激發(fā)肢體疼痛，復溫后又能緩解。④特發(fā)性疼痛：多位于小腿和足部，好發(fā)與夜晚，程度劇烈，持續(xù)時間數(shù)分鐘至20分鐘，按摩局部肌肉或起床行走后可緩解。
持續(xù)性疼痛(靜息痛)——是指肢體在靜止狀態(tài)下產(chǎn)生的疼痛，疼痛持續(xù)存在，尤以夜間為甚。動脈性靜息痛包括：①發(fā)生缺血性神經(jīng)炎，由于動脈急性或慢性閉塞導致供血障礙，引起缺血性神經(jīng)炎而使肢體持續(xù)性疼痛。②發(fā)生營養(yǎng)障礙性靜息痛，肢體因缺血引起營養(yǎng)障礙性潰瘍或壞疽時常伴有局部持續(xù)性劇烈的疼痛，壞疽前期也可產(chǎn)生這樣的疼痛。
二、皮膚溫度異常：皮膚溫度變化主要取決于肢體的血流量，多者潮熱，少者寒冷。
三、皮膚顏色異常：①皮色改變。異常皮色改變常見有發(fā)紅、紫紺和蒼白三種。②色素沉著。皮膚色素沉著都位于小腿遠側(cè)1/3的“足靴區(qū)”，常見于靜脈淤滯的肢體。
四、感覺異常：周圍血管疾病的病變影響到神經(jīng)干時，則可以出現(xiàn)神經(jīng)受損癥狀�！熬氲「小笔窃谛凶吆蟛痪�，小腿出現(xiàn)的疲勞、沉重、倦怠感覺。神經(jīng)受到病變刺激，呈激惹現(xiàn)象時表現(xiàn)為針刺感、蟻行感，神經(jīng)進一步受損則出現(xiàn)麻木感覺。
五、肢體增粗或萎縮：
腫脹——肢體腫脹多發(fā)生于下肢，是因組織液外滲入組織間隙所造成，分為：①靜脈淤滯性腫脹：一般為凹陷性水腫，按之較軟，愈向遠側(cè)愈明顯，多伴色素沉著、皮下組織炎癥和纖維化、“足靴區(qū)”潰瘍等。②淋巴性腫脹：淋巴性腫脹為凹陷性水腫，按之硬韌，腫脹分布廣泛，遠側(cè)明顯，多自足趾開始逐漸向近側(cè)蔓延，皮膚和皮下組織增生變厚。
萎縮——肢體或趾(指)變細、瘦小、萎縮。
增長——在血管疾病中，引起肢體增長的原因多為先天性動靜脈瘺。
局限性隆起——皮膚或皮下結(jié)節(jié)引起局部性隆起大多數(shù)不屬于血管疾病，僅有少數(shù)源于血管病變。
六、腫塊：血管疾病引起的腫塊一般較軟。①搏動性腫塊：腫塊具有血管樣的搏動稱為搏動性腫塊，一般與疾病有關(guān)。②無搏動性腫塊：質(zhì)地柔軟、具有局部皮膚改變和可壓縮性是血管病無搏動性腫塊的特點。
七、潰瘍和壞疽：嚴重或后期的血管疾病，影響組織血液供應(yīng)，常常并發(fā)潰瘍或壞疽。
潰瘍——①缺血性潰瘍：是動脈病變引起的，由于動脈閉塞病變影響皮膚血液循環(huán)，以至組織缺氧而形成潰瘍。②郁滯性潰瘍：多由靜脈病變引起，常見下肢靜脈曲張和下肢深靜脈瓣膜功能不全，及靜脈血液回流障礙導致局部郁滯性缺氧，從而并發(fā)潰瘍。③神經(jīng)性潰瘍：多由于脊髓損傷、脊髓癆或脊髓空洞所引起。
壞疽——肢體出現(xiàn)壞死病灶，提示血液循環(huán)供應(yīng)局部的營養(yǎng)不足以維持靜息時組織的代謝需要，以致發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的組織壞死變化。
       周圍血管病，在祖國醫(yī)學當中早有記載，《醫(yī)宗金鑒》、《外科正宗》均有詳盡記載。諸如：脫疽、壞疽、脈管病等。其病因病機主要是：陰寒客于脈絡(luò)，寒凝血瘀，血瘀血滯，瘀久化熱，熱毒壅滯，血敗化腐。
        這些疾病的治療，需要按照中醫(yī)的傳統(tǒng)，辨證論治，內(nèi)服外用，方法很豐富，療效也很確切，只是目前按照西醫(yī)的評價標準，中醫(yī)很多優(yōu)秀的特質(zhì)，落在西醫(yī)目光之外。《中醫(yī)藥法》的實施，已經(jīng)見到了黎明前的曙光，需要繼續(xù)堅持和努力，道術(shù)并重，迎接中醫(yī)復興。

馬京雪

      各位中醫(yī)同道大家好，一技之長，空中課堂，本周五晚上（2019年8月9日）由劉云雙為大家講述《鄧鐵濤傳》---國醫(yī)大師鄧鐵濤訪談錄。
       本書由鄧老的徒弟曹東義教授整理編輯。
       今天我要與大家分享的是第21節(jié)： 圍手術(shù)而治，拓展作為空間。
       鄧老多次提到，中醫(yī)與西醫(yī)的有機結(jié)合問題。通過這樣的中西醫(yī)有機結(jié)合，就初步在這樣一個西醫(yī)最尖端的中心里，外科專家們對中醫(yī)有所認識了。知道了中醫(yī)有不可替代的地方，中醫(yī)所以不手術(shù)，也是很有科學依據(jù)的。
        師從鄧老后學習中醫(yī)的態(tài)度不一樣了。過去，在學校學習，學生不得不接受“填鴨式”教育，以分數(shù)作為目標，毫無樂趣可言。而今，跟從鄧老臨床實踐，以醫(yī)好病人為目標，變被動學習為主動學習，在學習中找到樂趣，同時又是在樂趣中學習。有了學習中醫(yī)的積極性、主動性，就可以逐步深入研究，發(fā)展中醫(yī)學術(shù)。
        鄧老說，這些主任們對于中醫(yī)有信心了就好辦了。所以，他在省中醫(yī)院就是首先抓骨干，骨干變了，其它才能變。他很早就說過，中醫(yī)的教育失敗就是臨床教育失敗。臨床教育為什么失��？就是重西輕中。為什么過去重西輕中？這個也是歷史的原因。中醫(yī)工作之后，再跟師學習，這與毛澤東說的實踐、理論、再實踐的學習提高過程，是一樣的道理，是一個提高業(yè)務(wù)水平的好方法。
        讓我們一起期待劉云雙的分享，歡迎批評指正。http://www.ynjkcy.com/dttz
       祝賀劉云雙講述《鄧鐵濤傳》---國醫(yī)大師鄧鐵濤訪談錄成功！她和大家一起走近國醫(yī)大師鄧鐵濤先生，感受中醫(yī)大家智慧。
她與大家一起學習了鄧老主張“ 圍手術(shù)而治，拓展作為空間”一項戰(zhàn)略舉措。
鄧老多次提到，中醫(yī)與西醫(yī)的有機結(jié)合問題，我們可以舉一個例子，加以說明。他與二沙島分院搞的“圍心臟手術(shù)的中醫(yī)治療”，就是一個很好的例子。
一開始，也就是在1998年至1999年期間，廣東省中醫(yī)院打算開展心臟介入、搭橋、換瓣等心臟尖端手術(shù)。呂院長怕有人說他這是走錯了方向，就帶著吳煥林副主任到鄧鐵濤先生家來咨詢。鄧鐵濤先生說，這是好事嘛！只要是對于病人有利的事情，我們都應(yīng)該接納。
呂院長聽了鄧老的這個觀點，就下定決心了。他們的工作開展起來之后，就請鄧鐵濤先生去跟他們的心臟中心合作，想走一條有中醫(yī)特色的道路。這個中心的主力是從美國請來的，擁有世界上最尖端的心外科手術(shù)，是由一位從美國來的華人博士回來主持的，他可以在心臟不停搏的情況下直接做手術(shù)。在那里，鄧鐵濤先生與一位中醫(yī)主任一道協(xié)助他們，尤其是在圍手術(shù)期給予他們以幫助。
中醫(yī)與西醫(yī)有分工，也有合作。有的時候，可以以西醫(yī)為主，有的時候就應(yīng)該以中醫(yī)為主。比如，癌癥的治療，往往就采取這樣的模式。
鄧老認為，有的心臟病，并不是說開了刀就解決問題，如有些心臟病人心功能不行，不能開刀。對這些病人，鄧鐵濤先生就讓他吃中藥，讓他心功能好起來，可以接受開刀。有些病人開刀以后有合并癥，而西醫(yī)沒辦法解決，用中醫(yī)方藥幫助解決問題。
中西醫(yī)這樣有機地結(jié)合，是純西醫(yī)無法達到的一種技術(shù)優(yōu)勢。
通過這樣的中西醫(yī)有機結(jié)合，就初步在這樣一個西醫(yī)最尖端的中心里，外科專家們對中醫(yī)有所認識了。知道了中醫(yī)有不可替代的地方，中醫(yī)所以不手術(shù)，也是很有科學依據(jù)的。
鄧老早年就對心臟疾病的中醫(yī)診治工作，深有研究，是這方面專家，代表了當代中醫(yī)的臨床水平。如冠心病、高血壓、心律失常、風濕性心臟病等，且多采用益氣除痰的治療方法，這是經(jīng)過對痰瘀理論的探討摸索總結(jié)出來的。以治冠心病為例，現(xiàn)代許多醫(yī)家都認為是血瘀為患，采用活血祛瘀治法，這也不錯；但在南方，鄧鐵濤先生發(fā)現(xiàn)臨床中屬血瘀證的并不多見，而屬氣虛痰濁型的往往屢見不鮮，運用祛瘀法取效不大，而用益氣除痰法多能應(yīng)驗。鄧鐵濤先生就不受別人認識與經(jīng)驗的局限，提出痰與瘀之間的關(guān)系問題�；钛�祛瘀對南方冠心病人能否普遍適用？為了解決這一難題，鄧鐵濤先生一再研究《金匱要略·胸痹篇》，并從1975年起參加冠心病專科門診，對數(shù)百例冠心病人作臨床調(diào)查與治療。
鄧老的認識，既根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)對胸痹的理論認識，又來源于臨床實踐，而不是從主觀想象出發(fā)。
鄧鐵濤先生認為，廣東人身體素質(zhì)較之北方人略有不同，嶺南土卑地薄，氣候潮濕，故冠心病患者以氣虛痰濁型多見。氣虛的表現(xiàn)是：舌質(zhì)胖嫩，舌邊有齒印，脈細或虛大，心悸氣短，胸悶、善太息，精神差。痰濁的表現(xiàn)有：舌苔濁（尤以舌根部苔濁），脈滑或弦，肢體困倦，胸膺痛或有壓迫感�；�于多年的臨床體會，鄧鐵濤先生提出了“痰瘀相關(guān)”的見解。他認為，痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進一步發(fā)展，冠心病屬本虛標實之證。
鄧老的這個認識，既與張仲景論胸痹相一致，也與李東垣、王清任的學術(shù)主張相契合。這一理論在臨床應(yīng)用取得療效之后，又進一步指導碩士、博士研究生從血流動力學的角度進行探索，從實驗室的數(shù)據(jù)初步得到證實。鄧鐵濤先生擬定的“益氣除痰”的治療方法，被廣泛地運用于臨床治療之中�！耙鏆狻彼�喜用廣東草藥五指毛桃根，又名南芪，益氣而不傷陰，為首選佳品；痰瘀相關(guān)，配以雞血藤行血養(yǎng)血；除痰基本方為竹茹、枳殼、橘紅、膽星、黨參、獲苓 、甘草；氣陰不足者再合生脈散；確有血瘀者用丹參、田七等，應(yīng)用于臨床，取得了一定的療效。
鄧老對冠心病的研究，提出了新的見解，豐富了中醫(yī)對冠心病的認識和治法。
在心臟中心的中西醫(yī)協(xié)作之中，既體現(xiàn)了鄧鐵濤先生過去研究工作的進一步發(fā)展，又在新的形勢下，為拓展和鞏固中醫(yī)陣地有了一個好的開端。有這個初步認識后，他再繼續(xù)給他們做工作，說將來可以逐步不做手術(shù)。因為做了手術(shù)后，冠脈將來還會狹窄。如果我們用中醫(yī)的方法讓它不再狹窄了，那么，中醫(yī)就可以取代西醫(yī)的手術(shù)。

馬京雪

          本周六晚上(2019年8月10日）“一技之長空中課堂"由杜明明講述《國醫(yī)大師·朱良春》  第二章：方藥心得
          第一節(jié)：用藥心法第一小節(jié)中藥用量與作用之關(guān)系。
           屆時杜明明將與大家共同學習！謝謝大家！http://www.ynjkcy.com/gydszlc
       祝賀杜明明講述《國醫(yī)大師·朱良春》成功！她和大家一起討論了國醫(yī)大師朱良春先生的“方藥心得”的第一節(jié)：“用藥心法，中藥用量與作用之關(guān)系”的有關(guān)內(nèi)容。
      朱良春先生作為一個臨床大家，用藥經(jīng)驗十分豐富，他出版過很多專門的著作，如《百年百名中醫(yī)臨床家·朱良春》、《朱良春用藥經(jīng)驗》、《朱良春醫(yī)集》等，在這里我們從朱老經(jīng)驗之中，選取朱老有代表性的研究成就、著作論文，初步揭示如下。
朱老說，中藥的用量，主要根據(jù)患者的體質(zhì)、癥狀、居住的地域、氣候和選用的方劑、藥物等進行考慮。由于使用目的的不同，用量也就有所不同。同一藥物，因用量不同，就會出現(xiàn)不同的效果或產(chǎn)生新的功能，從而發(fā)揮更大的作用。所以中藥用量與作用的關(guān)系值得我們注意，正如日人渡邊熙氏所說：“漢藥之秘不告人者，即在藥量�！边@是很有見地的話。茲就朱老實踐經(jīng)驗，舉例說明。
1．益母草：本品辛苦微寒，主要作用是活血調(diào)經(jīng)，因此一般多用于月經(jīng)不調(diào)，產(chǎn)后血脹及打撲內(nèi)損瘀血等癥。雖然《本經(jīng)》曾提及“除水氣”的效用，但后世應(yīng)用者甚少，或認為“消水之功，并不顯著”，這是沒有掌握其用量的緣故。事實上，《本經(jīng)》所言，是確切可信的，至于以之用治高血壓、白喉等疾患，則前賢并未論及，而是近世醫(yī)家在鉆研實踐中的發(fā)展，其所以能產(chǎn)生這些新的作用，都與增加用量有關(guān)。
（1）水腫：本品用作“調(diào)經(jīng)活血”時，其用量一般為9-15g，倘作“利水消腫”之用，則需大量，始能奏效，因為“矢雖中的”而“力不及彀”，也就是說“藥雖對癥”而“用量不足”，往往不見效果。益母草之利尿作用，朱老在臨床觀察，每日用30～45g尚不見效，嗣加至60～75g，始奏明顯之效。嘗用治急性腎炎之尿少、浮腫之候，恒一劑知，二劑已。處方：益母草60g，澤蘭葉、白槿花各12g，甘草3g。隨證加味：風水型者加麻黃2g～4.5g；實熱型者加大黃4.5g，生黃柏9g，氣血虛弱者加當歸6g，黃芪皮12g。此外，對于單腹脹（肝硬化腹水）或其它水腫，均可用本品60g加入辨證論治方中，以增強“利水消腫”之作用。
（2）高血壓：本品對于高血壓癥，特別是產(chǎn)后高血壓癥，有顯著清肝降逆作用。因其辛苦微寒，入心、肝二經(jīng)，《別錄》曾謂其“子（指茺蔚子）療血逆，大熱，頭痛，心煩。”引申之以治高血壓癥是可以理解的。蘇聯(lián)學者研究，證明其有效成分，茺蔚素在1：50000～100000的濃度，對動物血管有顯著的擴張而使血壓下降，并有鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)系統(tǒng)及拮抗腎上腺素的作用，這就得到具體的證明了。但用量也必須增至60g，始獲顯效。處方：益母草60g，杜仲、桑寄生各9g，甘草3g。隨證加減：肝旺頭痛者加夏枯草15g，嫩鉤藤12g，生白芍9g，陰虛者加女貞子、川石斛、大生地各9g。連服二劑后，血壓即見下降，續(xù)服5-7劑，可獲穩(wěn)定。
（3）白喉：有報導用單方益母草汁外涂治療白喉①，效果顯著。其用治50余例，除一例并發(fā)肺炎外（住院一小時即死），其余均獲痊愈。輕癥只涂抹二三次即愈，重癥住院40多例外，只有兩例結(jié)合注射白喉抗毒素，其余全部都單用本品涂抹咽喉，其粘液和腐敗白膜甚易唾出，一般在2～5天內(nèi)，即行痊愈。益母草液制法：用鮮益母草葉搗汁，紗布濾過，擠出液汁，再加20％的食醋，調(diào)和備用。用時以棉簽蘸涂患部，1～2小時一次，若見呼吸困難，呈阻塞狀者，應(yīng)深入喉部涂抹，使沾液容易唾出。推其所以奏效，因為用鮮汁而加強了破血、消癰、解毒等作用。
2．薺菜：這是一味可食用的藥物，莖葉多作蔬食，子、花入藥，其實全草均有醫(yī)療作用。甘溫無毒，諸家本草均謂其能利肝明目，益胃和中，調(diào)補五臟。共主要作用有二，一為止血，用于咯血、崩漏；二為止痢。蘇聯(lián)對薺菜的藥理作用有較多的研究，并已被列為藥典中的法定藥物②，江西醫(yī)學院藥理教研組也曾對其藥理作用作了實驗研究③，認為薺菜煎劑與流浸膏均有直接興奮子宮等平滑肌及縮短動物凝血時間，降低血壓等作用。子、花入藥，其用量一般均在6～12g。但民間單方用大劑量治尿滯留及乳糜尿頻有著效，也是加大劑量而發(fā)揮更大作用的結(jié)果。
（1）尿滯留：這是熱性病，特別是腸炎、灰髓炎初步好轉(zhuǎn)后常常出現(xiàn)的一種后遺癥，導尿僅能一時緩和癥情，不一定解決問題，但本品服后卻能于6～24小時內(nèi)恢復自動排尿，迅速痊愈。其治療根據(jù)在文獻中也可找到一些線索，如唐《藥性本草》：“補五臟不足--- -治腹脹”。《大明諸家本草》：“利五臟”。因此對病后排尿障礙有調(diào)整恢復的作用�，F(xiàn)代藥理研究證明它有直接興奮子宮等平滑肌的作用，當然屬于平滑肌組織的膀胱，必然也同時會得到興奮、收縮而排尿的效果。每日約取新鮮薺菜250g，輕者減半，煎湯，每三四小時服一次，連續(xù)服之，直至奏效為度。
（2）乳糜尿：此癥在中醫(yī)學相當于“膏淋”之候，其病因約之有二：一屬濕熱下注，一為“中氣不足，溲便為之變”，清氣不升，下元虧損，精微不能固攝。前者易治，后者恒為頑固。朱老嘗用景岳舉元煎加味或張錫純氏膏淋湯，收效尚屬滿意，但部分療效不顯時，加用薺菜花可提療效